Když se tělo brání srážecímu faktoru…
Porucha srážlivosti u hemofiliků je způsobena nedostatkem přirozeného srážecího faktoru VIII, IX nebo XI, léčba nemoci tedy spočívá v jeho dodávání z externích zdrojů.
Může však dojít k situaci, kdy tělo hemofilika podávaný srážecí faktor vyhodnotí jako něco cizorodého, co není součástí vlastní krve, a vyvine proti němu protilátky v podobě tzv. inhibitoru. Ten se váže na srážecí faktor a znemožňuje jeho fungování. V důsledku toho u hemofilika léčba neúčinkuje a je u něj stále obtížnější zamezit epizodám krvácení. Inhibitor neznamená automaticky častější krvácení, ale to, že je ho obtížnější dostat pod kontrolu.
Roli hraje i dědičnost
Pravděpodobnější je vznik inhibitoru u hemofiliků s těžkou formou onemocnění, u středně těžké a lehké hemofilie vzniká jen ojediněle. Vyskytuje se zejména u typu A, asi u každého 1 až 4 z 10 pacientů s touto diagnózou. U hemofilie B zasahuje jen asi 3 % nemocných. Obecně se týká přibližně každého třetího hemofilika. K vyvinutí inhibitoru dochází nejčastěji u prvních 50 aplikací srážecího faktoru (nejvíce 10.–20. den léčby).
Zatím není objasněno, co za jeho vznikem stojí. Riziko inhibitoru například zvyšuje, pokud se inhibitor vyvinul u rodinného příslušníka hemofilika. Určitou roli může hrát i dědičnost, konkrétně typ genetického defektu způsobujícího hemofilii nebo jiné genetické mutace ovlivňující imunitu. Naopak riziko vzniku inhibitoru snižuje podávání profylaxe.
Množství inhibitoru ovlivňuje strategii postupu
Množství inhibitoru se měří pomocí tzv. Bethesda jednotek (BU), přičemž pod hranicí 5 je jeho množství hodnoceno jako nízké, nad 5 jako vysoké. Zjistit, kolik inhibitoru je v krvi obsaženo, je důležité, protože to ovlivňuje volbu strategie postupu proti němu. U nízkého obsahu inhibitoru je přitom možné předpokládat kratší léčbu.
Hemofilici s nízkým obsahem inhibitoru mohou být léčeni vysokými dávkami koncentrátu srážecího faktoru. Inhibitor se totiž naváže na faktor v obvyklém množství a nadměrné množství faktoru navodí hladinu, která je třeba k léčbě i profylaxi.
Pro tyto hemofiliky je vhodná také tzv. imunotolerance, jejímž cílem je naučit tělo akceptovat faktor jako svou normální součást. Za tímto účelem se podává koncentrát pravidelně po dobu i několika let. Léčba je až v 80 % případů účinná a vhodná pro děti, ale vyžaduje čas. Pokud tělo nejde na faktor zvyknout, lze alespoň omezit reakci organismu na něj pomocí tzv. imunosupresiv.
V případě, že je množství inhibitoru vysoké, je třeba zvolit „obcházecí” strategii – namísto chybějícího faktoru, proti kterému působí inhibitor, se hemofilikům podává něco, co obvyklý srážecí faktor napodobuje.
Velká výzva, která má ale více řešení
Hemofilik, u něhož se vyvine inhibitor, vyžaduje speciální léčbu až do doby, než jeho tělo přestane produkovat inhibitor. Jen občas se totiž stává, že zmizí zcela sám. Klíčovou roli v tomto směru hrají hemofilická centra, které dokážou poskytnout hemofilikům péči v celé své komplexnosti a nastavit ji na míru každému hemofilikovi s inhibitorem.
Pacienti s hemofilií se potýkají s horší kvalitou života, protože jsou ohroženi nepředvídatelným krvácením. Inhibitor sice představuje vážnou komplikaci nemoci a největší výzvu v péči o hemofiliky a lidi s poruchami srážlivosti vůbec, ale je důležité mít na paměti, že má řešení – a ne jediné.
(pok)
Zdroje:
https://www.hemofilici.cz/hemofilie/inhibitor
https://www.ehc.eu/bleeding-disorders/inhibitors/
https://www.bleeding.org/sites/default/files/document/files/living-with-inhibitors.pdf
