V čem se liší faktorová od nefaktorové léčby?

17. 5. 2021

Zatímco dříve lékaři neměli hemofilikům příliš co nabídnout, v posledních zhruba 20 letech je to jiné. Moderní medicína umožňuje pacientům s těžkou formou nemoci podávat profylaktickou léčbu, díky níž žijí v podstatě plnohodnotný život. Obecně v současnosti hovoříme o dvou typech léčby – faktorové a nefaktorové. V čem se liší?

V čem se liší faktorová od nefaktorové léčby?

Hemofilie je dědičné krvácivé onemocnění, které se váže na pohlavní chromozom X. Z tohoto důvodu se vyskytuje až na výjimky jen u chlapců a mužů, kteří mají tento chromozom zastoupen jen jednou (mají chromozomy XY). Naopak ženy mají dva chromozomy XX, tedy případný vadný gen na jednom z nich může být kompenzován tím druhým. Na druhou stranu ženy mohou genetickou poruchu přenášet na své syny i dcery, tedy jsou tzv. přenašečky.

Onemocnění je způsobené tím, že danému jedinci v krvi buď zcela chybí srážecí faktor, anebo jej má jen ve velmi omezeném množství. Podle chybějícího srážecího faktoru v krvi rozdělujeme hemofilii na A či B. Vůbec nejčastěji se vyskytuje hemofilie A, způsobená nedostatkem nebo sníženou funkcí faktoru VIII (FVIII), u hemofilie B faktoru IX (FIX).

Léčba hemofilie je standardně, historicky, zaměřena na doplnění chybějícího srážecího faktoru. A to v situaci akutního krvácení či operace (tzv. epizodicky) či s cílem předcházet krvácení (tzv. profylaxe), kdy je faktor podáván pravidelně a tím dochází ke snížení rizika krvácení. Profylaxe se stala běžně používanou zejména u všech hemofiliků, kteří mají tendenci více krvácet. Nověji se v současnosti nabízí možnost použití i tzv. nefaktorové léčby.

Jak nahradit funkci chybějícího faktoru

Rozdíl mezi faktorovou a nefaktorovou léčbou spočívá v tom, jakým způsobem dosahují kýženého efektu, tedy snížení rizika krvácení. S tím souvisí možnost vykonávat jakoukoliv aktivitu, od zapojení se do běžného života až po možnost sportování. Díky profylaxi dochází také ke snížení výskytu možných komplikací souvisejících s krvácením, jako jsou například vážná a nevratná poškození kloubů.

Faktorová léčba – u faktorové léčby dochází k pravidelné náhradě chybějícího faktoru. Ten se pak účastní koagulační kaskády jako běžný lidský faktor u zdravé populace. Jde tedy o doplnění chybějící bílkoviny. V případě přítomnosti inhibitoru (protilátky proti konkrétním faktorům) FVIII či FIX pak tato léčba nefunguje, zástavy krvácení je potřeba dosáhnout jinými léky. Tyto léky jsou vyrobeny buď z krevní plazmy dárce, nebo rekombinantně (pomocí biotechnologického postupu). Nově se používají také léky upravené, které v těle přetrvávají po delší dobu (faktory s prodlouženým poločasem) a dají se aplikovat méně často.

Nefaktorová léčba – princip této terapie spočívá v dosažení aktivní hemostázy (proces zastavení krvácení) jiným způsobem. Jedná se o léčbu poměrně novou. Jde například o tzv. mimikování (nahrazení) role chybějícího FVIII propojením dvou bílkovin v koagulační kaskádě (konkrétně aktivního FIX a FX), což vede k zajištění fungujícího srážení. Tento lék funguje u hemofilie A jak bez inhibitoru, tak i při přítomnosti inhibitoru FVIII. Léčivý přípravek přetrvává v těle dlouho a v případě jeho vysazení je mj. potřeba počítat s faktem, že jeho přítomnost prokážou laboratorní testy po dobu až šesti měsíců od vysazení. Ve vývoji jsou i další způsoby ovlivnění srážecí kaskády k zajištění efektivního srážení, které jinak u hemofilie chybí.

Nitrožilně, nebo podkožně?

Faktorová léčba se podává intravenózně (nitrožilně). Většina pacientů se naučí aplikovat si lék svépomocí, v raném věku lék dětem aplikují většinou rodiče. Aplikaci se chlapci zpravidla učí již v mladším školním věku, pomáhají jim s tím zdravotní sestry, ať už v rámci zdravotnických zařízení, nebo domácí péče. Velmi dobrou variantou je také pobyt na táboře pro hemofiliky, kde se děti nitrožilní aplikaci také mohou naučit. Tyto tábory organizuje pacientská organizace Hemojunior či Český hemofilický svaz.

Nefaktorová léčba se aplikuje do podkoží především na břiše, na vnitřní straně paží nebo stehen. Může jít o pohodlnější aplikaci léku. Ovšem u jedinců, kteří trpí strachem z jehel, se nemusí jednat o zvláštní výhodu.

Několikrát týdně, nebo jednou za měsíc?

Faktorovou léčbu si pacienti aplikují zpravidla dvakrát až třikrát týdně. Záleží vždy na tíži nemoci a také způsobu života a aktivitě daného jedince.

U nefaktorové léčby zprvu probíhá tzv. nasycovací fáze. Během prvních čtyř týdnů je lék aplikován každý týden. Poté již záleží na domluvě s lékařem, jaké schéma léčby zvolí, tedy jestli bude aplikace probíhat jednou týdně, jednou za 14 dní, či jednou za měsíc.

Faktorová, nebo nefaktorová léčba?

Současné doporučení Světové hemofilické federace říká, že profylaxe by měla pacientům zajistit kvalitu života srovnatelnou s ostatní populací. Lék, který se k profylaxi používá, by měl být zvolený po zralé úvaze s ohledem na životní styl hemofilika. Dále v závislosti na tom, zda již má postižené klouby nebo již prodělal závažnější či život ohrožující krvácení. Také po zvážení, zda je pro něj aplikace do žíly relativně jednoduchá, či naopak velmi problematická, a pochopitelně s ohledem na možnou přítomnost inhibitoru či jiných přidružených nemocí.

U hemofiliků, kteří mají přítomný inhibitor FVIII, je dnes nefaktorová léčba používána hojně. Ukázalo se, že jim velmi zlepšuje kvalitu života tím, že významně snižuje riziko krvácení ve srovnání s profylaxí jinými (tzv. bypassovými) léky. Nefaktorová léčba může být kombinovaná s podáváním faktoru ve snaze zbavit se inhibitoru při tzv. imunotoleranční terapii. Doporučení odborníků na léčbu hemofilie považuje zatím imunotoleranční léčbu u chlapců s nově diagnostikovaným inhibitorem za správnou volbu, a to i s ohledem na případné budoucí možnosti (genová terapie).

U hemofiliků bez inhibitoru je nejčastěji užívána faktorová léčba. Jde o léty prověřenou a velmi bezpečnou terapii, k dispozici jsou léky i s prodlouženým poločasem. V současné době je její podávání v profylaxi doplněné i o tzv. farmakokinetiku. Lékař po několika odběrech krve u pacienta a s pomocí speciálních aplikací může odhadnout, jak dlouho lék u konkrétního jedince zůstává v krvi. Díky tomu je možné například přizpůsobit sportovní aktivitu podávaným preventivním injekcím. Hemofilici mohou ve svých chytrých telefonech využívat aplikace, které jim ukazují aktuální hladinu zbývajícího faktoru v těle a tím i úroveň ochrany. Zejména u fyzicky hodně aktivních chlapců či mužů je důležité v rámci prevence zajistit aktuálně relativně vyšší hladiny faktoru. Toho lze dosáhnout aplikací léku těsně před zvažovanou aktivitou.

V některých případech nefaktorová léčba nestačí

V případě operace či úrazu se faktorová léčba podává s cílem zastavit krvácení s ohledem na to, o jaký typ operace či úrazu se jednalo. Dále s ohledem na tíži hemofilie apod. Aktuální dosažené hladiny FVIII či FIX je možno stanovit v běžné laboratoři.

V případě nefaktorové léčby je úroveň dosažené konstantní ochrany v pásmu mírné hemofilie. Pro řadu aktivit tato ochrana stačí, nicméně ne stoprocentně a může docházet k průlomovým krvácením. Navíc při řadě operací je potřeba podat k nefaktorové léčbě krátkodobě i léčbu faktorovou, aby mohlo dojít k zástavě či prevenci krvácení. Podobně v případě úrazů je v určitých situacích potřeba dodat faktorovou, popřípadě bypassovou léčbu tak, aby došlo k zástavě krvácení.

Další zajímavou okolností je také otázka, jakou roli hraje faktor VIII mimo srážecí systém. Důkazy poukazují na jeho význam zejména v metabolismu kostí a vliv na jejich hustotu, zvažuje se také vliv FVIII na cévy, vývoj mozku apod.

Co přinese budoucnost

Možnosti léčby hemofilie se zejména v posledních letech velmi rozšířily. K dispozici je řada koncentrátů faktorů, které jsou bezpečné. S využitím mobilních aplikací tak lze tzv. ušít profylaxi na míru potřebám jednotlivého hemofilika. Faktorová léčba se standardně používá od raného věku, u většiny hemofiliků je pomocí ní dosaženo tolerance léku. Tato okolnost je důležitá jednak pro dobře fungující profylaxi, tak i pro bezpečné řešení operací a úrazů.

Nefaktorová léčba přináší možnost subkutánního podání, velmi efektivní prevenci zejména u hemofiliků s inhibitorem, po zvážení všech pro i proti ji lze podávat také hemofilikům bez inhibitoru. Jelikož se jedná o relativně novou léčbu, postupně přibývá zkušeností s jejím běžným podáváním. Snad časem budou zodpovězené všechny otázky, jež se týkají podávání nefaktorové léčby zejména malým dětem, lidem s lehčími formami hemofilie apod.

(red)